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お申込日　平成　　　　年　　　　月　　　　日

フリガナ	・		性別	※ご希望があれば下記に○印をお付け下さい。
お名前	様		１、男性２、女性
				特になし	午前中	午後	18時以降
				・	・	・	・
ご住所	（〒　　　　　－　　　　　　）　　　　　※アパート名・建物名までご記入下さい。
TEL	※ご注文内容確認のお電話をいたします。ご連絡可能な番号をご記入下さい。				FAX ：
お振込先	三井住友銀行　北九州支店　　普通口座 6865189 　工房枕の森　玉野井欽之助

※お支払いは、必ずお申込者のお名前でお振込み下さい。　ご入金確認後→製作、約３週間以内にお届けいたします。

商品名		価格（税込）	数量	金額（税込）
枕.一ツ星	・楠チップ＋備長炭パイプ	２３、１００円		円
	・楠チップ＋トルマリンパイプ	２５、２００円		円
	・楠チップ＋ゲルマニウムパイプ	３３、６００円		円
枕.三ツ星	・楠チップ＋備長炭パイプ	２７、３００円		円
	・楠チップ＋トルマリンパイプ	２９、４００円		円
	・楠チップ＋ゲルマニウムパイプ	３７、８００円		円
枕カバー	・ななこ織りレース	７、９８０円		円
枕カバー	・ななこ織り無地	５、８８０円		円
・お子様用枕＆枕カバー		１４、７００円		円
・お風呂用『癒しの枕』		６、９３０円		円
・		・	・	・
・		お支払い総合計（税込）	点	円

≪お客様データ≫　枕をご注文の方は、必ず全てにお答え下さい。（２名様分までご記入いただけます。）
１、お名前と年齢	様用（　　　歳）	男性　女性		様用　（　　　歳）	男性　女性

２、身長と体重	身長　　　　　ｃｍ　・　体重　　　　　ｋｇ			身長　　　　　ｃｍ　・　体重　　　　　ｋｇ
３、好みの枕の高さ	高め　　　・　　普通　　　・　　低め			高め　　　・　　普通　　　・　　低め
４、好みの枕の硬さ	硬め　　・　　　普通　　・　　柔らかめ			硬め　　・　　　普通　　　・　　柔らかめ
５、現在お使いの枕	そば殻　　・　　低反発　　・　　羽毛			そば殻　　・　　低反発　　・　　羽毛
６、現在の敷寝具	敷布団　　・ベッドマット			敷布団　　・ベッドマット
７、備考欄	・			・

■「ご注文いただく前に」を必ずお読み下さい。